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既往史 既往无高血压，风湿病等病史．无烟酒嗜好．祖父曾于４６岁时死于心脏病．病因不明．体格检查体温３６．１度．脉搏９６次／分，呼吸２４次／分，血压/82mmHg.神志清楚,自动体位,呼吸较急促,口唇轻度发绀,甲状腺不大,气管居中.胸廓对称,双肺底闻及细小水泡音.心界叩诊不大,心率96次/分,心律齐,于胸骨左缘第3肋间可闻及3/6级粗糙的收缩期杂音,用硝酸甘油后该杂音增强.腹平坦,全腹无压痛,肝脾未触及,双下肢无水肿.辅助检查:血清心肌酶学均在正常范围.WBC10.0x/L,N0.78,L0.22.血沉10mm/h.心电图如图.胸部X线:心影稍大,心胸比例0.55.两肺下部肋膈角部可见密集的KerleyB线.经验总结果:诊断为梗阻性肥厚性心肌病.2.诊断依据患者的突出症状是呼吸困难,特点为劳累时发生,程度逐渐加重轻度体力劳动也可诱发,休息和坐位时减轻,提示该患者呼吸困难为心源性.尤其是出现了夜间阵发性呼吸困难,由于夜间睡眠时迷走神经兴奋性增加,使冠状动脉痉挛,以及仰卧位时肺活量减少和回心血量增多,使肺淤血所致,说明患者有了左心衰的表现.胸部X线:心影稍大,心胸比为0.55,两肺下部可见KerleyB线.3.鉴别诊断：一.先天性心脏病.二风湿情心脏病.三.冠心病心肌梗死,四扩张性心肌病.4.该患者确诊需要需要做超声心动图.5.治疗原则为驰缓肥厚的心肌,防止心动过速及维持正常窦性心律.减轻左室流出道狭窄和抗室性心律失常.具体措施(1)对患者进行生活指导,提醒患者避免剧烈运动,持重或屏气等.(2)可应用B受体阻滞剂.从小量开始.(3)钙离子拮抗剂.(4)重症左室流出道梗阻型患者可以试行切开或者切除肥厚的室间隔心肌.(5)介入治疗.21.先写一个几年前进修时遇到的病例，当时接诊了一个老年男性心绞痛患者，建议患者家属做介入治疗，但患者经济条件一般，家属犹豫不决。第二天查房时，患者无意中的一句话被我抓住，免除了一场可能出现的纠纷。当时我一边查体一边象拉家常似的问患者，看你老人家满面红光，平时体质一定不错（患者入院时身高1.75米，体重约斤）。患者回答：“你不知道大夫，我最近瘦多了，原来一百八九十斤，最近体重掉了二十多斤”。我一听，立即引起了注意，经详细追问患者及家属得知，患者原来确实是一百八十多斤，最近两个月不知什么原因减重约二十多斤。经详细询问病史，基本排除了象“甲亢”、“糖尿病”等病，我立即想到了患者有没有可能存在不易发现的肿瘤，立即做了肿瘤全项化验，结果有四项明显增高，而且都支持胰腺肿瘤，做增强CT显示胰头癌。主任高兴的对大家说，由于我的细心和负责，避免了一场可能出现的医疗纠纷，如果为患者做了介入手术，花了不少钱，结果不长时间患者查出了肿瘤，其预期寿命肯定会大打折扣，很容易造成医疗纠纷。从这件事上，我深切的体会到，查体和问病史的重要性，而且，我觉得，医生的工作真是如履薄冰、如临深渊，很多看似偶然的东西，其实都蕴含着必然，平时工作的细节的把握、基本功逐渐积累和提高，需要时间，有的时候可能更需要勤于总结、善于梳理而且贵在感悟。一片雪花的重量也许微不足道，但是，千万片雪花也能将树枝压弯、折断，千万不要轻视那一片微不足道的雪花啊！22.某老年女性,因乏力来治.查体心前区有偶发早搏,余无特殊.建议ECG.家属坚决否认有心脏病史,不同意.死磨硬泡,同意.ECG:广泛前壁心肌梗死.住院.反复交代随时有死亡可能.家属不大相信.还好,平安出院.后又来住院,仍不厌其烦向所有家属交代随时有死亡可能.某天早上,正早饭,护士喊,病人不行了,忙看,瞳孔散大,神智消失,生命体征消失.抢救,无效,宣布死亡.而病人刚才吃完早饭,正在和家属吹牛.怕!幸好没有纠纷.~~~~要知道病人家属是和我院闹过纠纷,而且打过官司的!~~~~经验:必须不厌其烦和所有家属交代可能后果!23.摊摊自己刚刚做住院医时的接收病例，至今记忆犹新：患者，男，35岁，腰间盘膨出，三维立体复位卧床三天后，突发胸闷憋气2小时，无明显胸痛，查心电图示T波高尖，心肌酶普遍升高，胸片无异常，以急性心肌梗塞待除外收住入我科。入院后，，复查心电图，较前无明显变化，心肌酶继续升高，常规治疗后症状仍不缓解，胸闷憋气情况加重。请示上级医师，急请呼吸科会诊，急查血气分析，Pao2：62，so2%：73，考虑肺梗塞，紧急溶栓治疗，转诊呼吸科。事后分析经验教训：不典型急性心肌梗塞与肺梗塞有时鉴别困难，遇到胸闷憋气严重的心血管病例考虑要全面，不可忽视其他系统疾患，如肺梗塞，气胸，大气道阻塞等。
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因
