10-第十讲预激综合征的向量图诊断
广西医科大学三附院陈有昌
[关键词］心电向量图；旁道；初始向量；δ波
预激综合征是临床上很常见的一种异常ECG，典型的预激综合征，包括顺传型房室折返性心动过速（AVRT）的ECG诊断还比较容易，但逆传型房室折返性心动过速与束支阻滞、马海氏预激与束支阻滞往往比较困难。部分束支阻滞同时合并预激也很较难通过常规心电图诊断出来，部分预激程度大的B型预激与左束支阻滞也较难区分。此时，VCG特殊的预激向量有着很好的确诊与鉴别诊断作用。本文通过介绍典型的与非典型的预激VCG特征诊断入手，让初学者认识预激的VCG特征，并广泛开展预激综合征的VCG诊断，从而提高不典型的预激综合征诊断水平。
预激是指房室之间存在着异常的传导组织——kent束等旁道，使旁道与正道先后都激动心室的一种特殊心电现象。
有预激旁道存在的患者，正常窦性或房性的激动就有可能从正常房室传导通道及附加异常通道同时下传心室，并且旁道能较快地下传提早激动或预先激动一部分心室肌，形成预激波，又称δ（Delta）波[1]，并与窦性激动形成心室融合波。若心室完全被旁道下传的激动所支配，则产生最大预激或所谓全预激；反之，激动经正常房室传导快速下传心室，其逆传激动使旁道下传激动未到达心室前被抵消则不出现预激波，或叫无预激。
由于旁道在房室瓣周围的部位不同，旁道下端附着的部位高低不同，δ波的形态、方向及与QRS融合程度都不一致，个别造成QRS完全变样而使心电图诊断困难，甚至诊断错误。如呈RS型的QRS波，由于负向δ波影响变成QS型，使经验不足者误诊为MI[1,2,4]。如A型预激，旁道在房室环的左后间隔，下端附着的部位低达隔面，这样下壁导联预激部位的心肌除极由下向上进行，这样产生的负向δ波与正常下壁导联的R波向量抵消，而变成QS型。而横面预激部位除极，激动由后向前传导，这样预激向量指向左前30～90度，面对预激旁道方向的V1-V6导联δ波都正向，这样就有可能抵消心肌梗死的异常Q波，而被掩盖。马海氏预激时，因Mahaim纤维起于房室结或房室束的不同水平，P-R间期多为正常，虽QRS间期增宽，起始部有δ波，有时很难与束支阻滞区分。还有极个别预激的P-R间期可≥0.20s，或无PR间期[2]时ECG也难以诊断，但VCG就有明显的预激向量特征,可以确诊。
预激综合征向量图特征[1,4]：
①QRS起始段出现光点密集的预激向量，预激向量的形态扭曲，时限20～70ms。
②QRS环总时限大于ms。
③ST向量、T环与QRS环最大向量相反[1,4]。根据横面VCG改变特征可分为A、B、C型。
部分学者认为预激向量时限30-80ms[3]。
一A型预激
A型预激综合征就是符合上面讲的预激综合征VCG的3个特点，且横面预激部位在左心室后基底部，预激激动由后向前传导，预激向量位于左前30°～90°,QRS环最大向量在左前方，使ECG胸导联QRS均呈R波为主[1,4]。
图1A型预激心电图与向量图1
本图为女28岁，常规体检ECG与VCG。心率平均94次/分，P-R间期0.s、宽的QRS时限0.s、QRS起始部有典型的δ波,V1-V4导联ST段呈下斜型或水平型压低0.05-0.2mV、V1-V3导联T波倒置，P-J间期0.25s(＜0.27s),胸导联δ波及QRS主波均向上,故符合A型预激综合征。该图δ波清晰可辨,胸导联δ波电压较高，接近达到或大过R波1/2。这种δ波电压过高的预激ECG容易被误诊为一般短P-R征ECG。
该VCG的P环、QRS环、T环清晰可辨，三个面QRS环的离心支起始部分有S型迂曲的预激向量，这部分向量位于左前下，泪点显著密集，泪点密集部分接近或达到整个QRS环长度的1/2，占时约40-50ms。
横面QRS环体呈先CW后CCW的狭长的“8”字型，初始向量呈S型迂曲，泪点密集的预激向量或δ波时间至少48ms。环体绝大部分在第I象限，最大向量指向约+77°,电压2.mV，这是ECG各胸导联QRS主波方向均向上及V2V3导联R波电压最高的的原因。T环指向左后约-47度，QRS-T夹角＞°。这是V1-V3导联T波倒置，V4-V6导联T波正向的原因。
额面QRS环也呈先CW后CCW的狭长的“8”字型运行，离心支初始部分向量也明显迂曲，跨度达到20多度，S型迂曲的部分时限约44ms，故ECG肢导联δ波较宽。其QRS最大向量指向约+40°，电压0.mV，终末向量在右上跨左上，终止于左下O点附近。T环与QRS方向一致，故ECG的肢导联T波方向与QRS波方向一致。
右侧面QRS环实际也是呈“8”字型，先CWW后CW运行，其初始向量部分泪点明显密集，时限约44ms，呈明显迂曲的S型。QRS环最大向量指向约15°，电压2.mV，终末向量在后上。环体绝大部分在Y轴之前下方，这也是胸导联ECG呈R波为主的原因。这个面QRS起始泪点密集部分长度较短，勉强达到QRS环1/4长度。
图2A型预激心电图与向量图2
图中ECG心率次/分，P-R间期0.10s，QRS时限0.14s，各导联QRS起始处有δ波，其中Ⅲ、aVR导联的δ波负向，I、II、aVL、aVF及V1-V6导联δ波向上，V1-V5均以R波为主。符合A型预激综合征ECG特征。
注意III、aVF呈QS型，II导r呈胚牙样，还有轻度ST段抬高，易与下壁MI混淆。
该VCG三个面离心支前半部分明显迂曲、泪点密集，传导延缓时限约40ms,预激向量在左前下，主体QRS环在左前上，符合A型预激的VCG特征。
这个额面预激向量在左侧稍偏下，所以I、aVL的δ波正向，aVFδ波大部分在等电位线。其次，这份A型预激综合征额面QRS环呈略长的扇形，CCW向运行，初始部分向量呈S型弯曲，40ms内泪点密集，指向左下，不符合下壁MI。
该横面QRS环呈CW运行，离心支初始部分向量指向左前，仅呈轻度弯曲，泪点明显密集，约40ms。在这个方向的预激向量与V1导联轴基本垂直，所以其ECG除V1导联δ波接近水平外，其它胸导联的δ波都是正向的。
本图旁道考虑在左后间隔旁道，旁道下端直达左心室隔面，这样心室下壁预激部分心肌除极时所产生的预激向量只能是指向上方，也就是背离下壁导联正极的，所以下壁导联的δ波就是负向的。负向的δ波向量与正常心室除极形成的正向R向量抵消了，使本来呈RS的QRS变成了QS型，或rS型。
二B型预激
B型预激横面向量图特征：具有预激综合征的VCG特点，且横面预激部位在右心室基底部外侧缘，激动传导由右下前指向左上后，预激向量位于左后-30°～-60°[1,4]。
图3典型B型预激心电图向量图1
图中ECG的P-R间期0.09s，QRS时限0.s，各导联QRS起始处有δ波，III、aVR导联的δ波为负向，V1导联的δ波为正负双向，其它胸导联δ波正向。V1-V3导联QRS均呈rS型，V4-V6导联呈R型。符合B型预激综合征ECG改变。
B型预激综合征ECG与LBBB很相像，主要差别是P-R短，QRS起始处有δ
波。个别δ波电压高、时限窄者，容易与LBBB伴短P-R征混淆，伴房颤者就
更难判断，但VCG两者有明显差别。
该VCG三个面离心支初始部分明显迂曲、泪点密集，传导延缓时限约50ms左右。右侧面放大%的图围绕着O点近圆形的初始向量泪点密集、较清晰可见。预激向量在左前上跨左前下，主体QRS环在左后下，这是典型的B型预激的VCG特征。
额面QRS环呈狭长重“8”字形，先CW后CCW再CW向运行，初始向量呈S型弯曲，初40ms内泪点密集，起始部分约22ms在左上，呈近弧形，随后转到左下，最大向量指向约18°，电压1.mV(77/40)。终末向量在左上跨右上，T环呈底边向下的三角形，在右下为主。
由于预激向量在左上跨左下，所以I、aVL的δ波正向，aVFδ波大部分在等电位线，aVRδ波负向。T环呈底边向下的三角形，在右下为主，故ECG下壁导联T波正向，I、aVL导联T波倒置。
这该横面QRS环呈CW运行，初始向量指向左前约60度方向，起始处泪点密集呈线样，达到0.15mV（6mm）突然反折，与初始部分构成约70多度角直指左后运行，环体98%在左后方（第IV象限），最大向量指向约-56度方向，电压2.25mV(/40)，回心支泪点无明显密集，终末向量止于右前约°处，O-J向量0.25mV(10×1/40),T环指向°。
由于最大向量指向约-56度方向，终末向量止于右前约°处，O-J向量0.25mV(10×1/40),T环指向°，故V1V2导联ECG呈rS型，ST段上斜型抬高，T波正向，V5-V6导联呈R型，ST段下斜型压低，T波倒置。其次，预激向量与V1导联轴基本垂直，所以其EDG的V1导联δ波接近水平，其它胸导联的δ波都是正向的。
图4B型预激心电图向量图2
这是男36岁常规体检ECG与VCG，临床无器质性心脏疾病。该图ECG是
V1V2导联有负向δ波的B型预激综合征ECG。
ECG心率76次/分，P-R间期0.s，QRS时限0.s，各导联QRS起始处有δ波，III、aVR、aVF、V1、V2导联的δ波为负向，其它导联δ波正向。V1-V2导联QRS呈QS型，V4-V6导联呈R型，R波为主导联ST段呈水平型或略下斜型压低0.05-0.1mV，伴T波低平或浅倒置。符合B型预激综合征特征。
该VCG三个面离心支前半部分明显迂曲、泪点密集，传导延缓时限约40ms左右,预激向量在左后上，主体QRS环在左后下为主。这是典型的V1V2导联有负向δ波的B型预激的VCG特征。
额面QRS环环体呈狭长弯曲的“8”字形，先CCW后CW运行，初始泪点密集部分向量在左上，与离心支一部分构成M形迂曲，泪点密集部分时限约40ms，最大向量指向约18°。由于预激向量在左上所以I、aVL的δ波正向，III、aVF、aVR导联δ波负向。
这该横面QRS环呈先CW后CCW运行，初始向量指向左后约-45°方向，离心支前半部泪点密集的预激向量呈显著的S型弯曲，左右跨度约40°多，长度接近R向量1/2。这个预激向量投影在V1V2导联轴负侧，所以其ECG的V1、V2导联δ波为负向。
右侧面QRS环起始部迂曲、扭结，较难分辨泪点走向，但主体QRS呈CW运行，最大向量指向后下方。其离心支起始部迂曲、扭结部分向量泪点也显著密集，符合预激VCG特征。
注意这里额面QRS环离心支虽然有40多ms在X轴之上，且初始向上部分向量电压达到0.mV(4.5×1/20)，向上部分左向力达到0.9mV,但不能以此诊断下壁心肌梗死。因为这里向上部分向量绝大部分是预激向量，非正常初始向量。
图5房颤伴B型预激心电图向量图
这是男性38岁可疑冠心病患者的门诊ECG。
该图平均心室率次/分（全图算5.4秒，16个R-R）,P波消失，QRS时限ms，R-R绝对不规则，最长的R-R间期达到短R-R的2倍多，QRS形态I、aVL、V5、V6导联呈顶部稍粗钝的R型伴ST段压低，T波倒置，I、aVL、V5、V6导联室壁激动时间大过0.05s（见图标志），达到0.s以上，符合CLBBB的ECG特征。此外，II、III、aVF呈rS型，时而呈QS型。
通常遇到这样的ECG都会诊断：房颤伴CLBBB、显著电轴左偏，下壁导联异常Q波。
实际该诊断房颤伴CLBBB，还是房颤伴B型预激？
该图P波消失，R-R绝对不规则，主导心律为房颤是可以肯定。但是，是房颤伴预激还是房颤伴CLBBB真的不好确定。因为QRS波前的δ波不好确定，R-R绝对不规则伴最长的R-R间期达到短R-R的2倍多又不具备特异性。
由于房颤伴预激还是伴CLBBB的治疗用药有所不同，特别在心力衰歇情况下，房颤伴预激是不允许使用洋地黄制剂的，所以最好确诊后再治疗较好。其右边是经治疗后的转复图，是做完向量确诊是房颤伴预激后，追踪记录的ECG。本图各导联QRS起始处有较明确的δ波，下壁导联的QRS与δ波依然为负向，符合B型预激ECG改变。
有了这幅图后，左边的图诊断房颤伴预激就有了依据。但是VCG不用等待转复图就可以确定是预激诊断。所以，遇到这样的图最好做VCG协助诊断。
下面是其VCG。
图6房颤伴B型预激VCG
该VCG三个面离心支的泪点比回心支明显密集伴迂曲，传导延缓时限约30-48ms左右,预激向量在左前15-30度间，主体QRS环在左后上，99.4%面积在X轴上方。符合B型预激的VCG特征。
该额面QRS环呈纺锤形，CCW运行，离心支初始30ms泪点特别密集，紧接其后泪点也较密集，而回心支的泪点比离心支明显稀疏，最大向量指向左上约-22°处，电压2.05mV(82×1/40),终末向量在右下。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约°。
横面QRS环呈半圆形，CCW运行，82.1%环体在左后，初始泪点密集的预激向量指向左前15-30度间，时限约48ms，离心支前半部泪点比回心支明显密集，最大向量指向左后-30°，电压为2.15mV(85×1/40)。T环与QRS环方向相反，QRS-T夹角约°。
右侧面QRS环环体呈狭长的8字型烟斗样，先CCW后CW运行，离心支初始部分向量略呈弧形指向前上-28～-42°间，约0.32mV(19mm)后以90°角逐渐转向后上方方向运行。离心支初始部分泪点密集，时限约40ms，其后泪点运行正常，最大向量电压1.39mV，终末向量在前上跨前下。
由于该VCG额面QRS环环体99.4%面积在X轴上方，故其ECG的II、III、aVF导联呈QS型；离心支的泪点比回心支明显密集，这样就可以排除CLBBB；三个面有两个面最大向量大过2.0mV，预激情况下电压稍大过正常，不一定有左心室肥大。
图7马海氏预激伴房性早搏二联律
该图基本符合房性早搏二联律。平均心率96次/分，P-R间期0.14s，QRS起始部均有δ波，QRS时限ms，V1～V6均呈R波为主伴ST段下斜性压低及T波倒置，符合马海氏预激的ECG特征。I导联S波与aVR导联的r波略宽钝，时限有0.04-0.05秒，需要考虑合并RBBB。病人没有住院，无法追踪房早消失与心率慢后ECG。这份图虽然胸导联QRS均以R波为主，与A型预激相同，但其P-R间期达到0.14秒了，所以不能诊断为A型预激，只能诊断马海氏预激了，考虑结室束旁道，其位置在房室结左后方指向游离壁的结室旁道。
图8马海氏预激的心电向量
该VCG三个面离心支初始部分都呈S型弯曲样，泪点密集，时限约40-46ms，其它部分离心支与回心支泪点稀疏，这是十分典型的预激VCG。
注意QRS环终末部分泪点也明显密集，时限约34-38ms，但横面QRS环终末向量部分在右前不呈附加环，而是呈直线形，考虑终末传导延缓还是右束支阻滞？结合ECG，I导联S波与aVR导联的r波略宽钝，时限有0.04-0.05秒，V1呈上升支显著切迹的R波型，考虑合并RBBB较好。
下面再看一份比较特殊的向量图
图9肥厚性心肌病伴B型预激心电图
患者男性30岁，临床及超声确诊非梗阻性肥厚性心肌病，左房左室肥大、左室壁及室间隔肥厚。
ECG表现为电轴左偏-19°，P-R间期0.s，QRS时限0.s，Q-Tcms；II、V1-V3导联P波尖窄，电压0.4-0.8mV；I、aVL,V1、V2、V5、V6导联R波电压均明显增高，其中V1、V2的R波电压高达3.5-4.0mV，
R/S1，V5、V6的R波电压分别达到3.8、4.7mV，且以R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低0.1-0.5mV,伴T波倒置。
这样的图QRS特宽，电压显著增高，又有明显增高的先心性P波，很像双室、右房肥大伴劳损ECG表现，但超声显示仅左房左室肥大、左室壁及室间隔肥厚（左房大小4.6×5.2；左室大小4.2×6.8；右房大小3.2×4.4；右室大小2.7×5.2；左室后壁舒张厚度1.6；室间隔舒张厚度1.8），未见右房、右室肥大。
本图几乎所有导联QRS起始部呈粗钝或有电压较高的钝挫波形，或像目前称之为碎裂QRS波的波形[5]，算δ波还是等位性Q波？下面是他的VCG
图10肥厚性心肌病伴B型预激VCG
该额面QRS环呈三角型，CCW运行，初始向量在左下，离心支初始部分66ms内泪点特别密集，并出现扭结，紧接其后泪点直至终末无明显密集，最大向量指向左上约22°，电压2.7mV(81/30),终末向量在左下。T环与R向量方向相反，QRS-T夹角接近°。
横面QRS环呈先CCW后CW的“8”字形运行，初始泪点密集的向量指向正左偏前，时限约58ms，并出现扭结，除初始部分外，离心支后半部泪点与回心支泪点稀疏程度无显著差别，最大向量指向左后-32°，电压为3.2mV(96/30)。T环与QRS环方向相反。
右侧面QRS环环体呈三角形，CW运行，主体环在后下为主，占总面积82,1%离心支初始部分向量在前下近O点处迂回扭结，泪点密集难以分辨，初始向量指向前下约10度，达到1.2mV(36/30)后呈锐角反折向后下方方向运行，最大向量指向后下约°，电压1.9mV。终末向量在后下，终末延缓时限约26mV。
该VCG三个面QRS环的离心支初始部分泪点明显密集、迂曲伴扭结，传导延缓时限约58-66ms,符合预激VCG特征。预激向量在左前下，主体QRS环在左后下，符合B型预激的VCG特征。故该ECG类似碎裂波部分不是异常Q波，是特殊的预激δ波。其次，额面与横面面最大向量明显大过常规左室肥大VCG最大向量2.0mV的标准，分别达到2.7mV、3.2mV，QRS主体环在左后下，可以考虑符合左室肥大。
预激情况下电压稍大过正常，不一定有左心室肥大。前面多份图都有1-2个面QRS最大向量电压＞2.0mV,但临床均不符合左室肥大。这幅图临床有左室肥大，其额面与右侧面QRS电压明显增大，所以除诊断B型预激外，也提示左室肥大。
此外，额面与横面T环与R向量方向相反，QRS-T夹角大约°，故ECG中R波为主导联ST段压低，T波倒置，S波为主的导联ST段抬高，T波正向。
下面这幅图是该VCG三面向量综合图机相关数据。
图11肥厚性心肌病伴B型预激VCG三面综合图
这份图从ECG看既不像A型，也不像B型，其原因是与心肌病形态明显畸形造成心室除极方向异常有关。从横面VCG看，其主体环还是在左后为主,故考虑B型预激VCG较好。
参考文献
1刘子文主编.临床心电学辞典.第1版.武汉：湖北科学技术出版社，.-
2郭继红，洪江.主译.周氏实用心电图学.第5版.北京：北京大学医学出版社.4，-
3姜树本.心电向量图诊断与图解.第1版.西宁：青海人民出版社.，92-
4.王莉.预激综合征研究进展.现代中西医结合杂志，（32）20；-
5.郭继红.碎裂QRS.临床心电学杂志，8，17（1）；60?
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